Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
Хронический парапроктит - это хронический воспалительный процесс в крипте и параректальной клетчатке с наличием свищевого хода. По статистике, в 95% случаев он является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности.
При самопроизвольном вскрытии острого парапроктита или при паллиативной операции простого, даже широкого, дренирования гнойника внутренние отверстие абсцесса в анальном канале остается. Оно, как правило, не заживает и остается упорно текущий свищ или, намного реже, заживает непрочным рубцом и при повторении каких-либо неблагоприятных обстоятельств - запор, травма при езде на мотоцикле, велосипеде и т.п. - вновь возникает воспаление в том же месте анального канала, и абсцесс повторяется, причем локализация его на промежности может быть иная, т.е. внутреннее отверстие при таком течении болезни (остро рецидивирующий парапроктит) почти всегда одно и то же, а нагноение мягких тканей на промежности может локализоваться как в зоне старого рубца, так и в другом месте, даже на противоположной стороне. При этом варианте течения парапроктита между обострениями практически наступает выздоровление. Тактика лечения таких рецидивирующих гнойников ничем не отличается от таковой при первичном остром парапроктите.
 Намного чаще, почти у 2/3 больных, рана на промежности после простого вскрытия гнойника не заживает и остается прямокишечный свищ. Инфекция поддерживается постоянным инфицированием внутреннего отверстия свища высоковирулентной патогенной флорой прямой кишки.
Клиника свищей прямой кишки.
Клиническое течение свища прямой кишки как правило сопровождается периодическим анальным зудом, увлажнением перианальной кожи, выделениями крови и гноя, болевыми ощущениями при дефекации.
Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. У 30-40% больных наблюдается хроническое течение заболевания, иногда годами не дающее обострений. В периоды обострений пациентов беспокоят выделения из наружного свищевого отверстия, характер и количество которых зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений свища и гнойных полостей. Боли не характерны для хронического парапроктита, они появляются при обострениях и после опорожнения гнойника они, как правило, стихают.
Диагностика свища прямой кишки.
Диагностика параректального свища обычно проста, так же как определение локализации его внутреннего отверстия. При ректальном исследовании пальцем ощущается слегка болезненное, часто точечное, уплотнение тканей в зоне зубчатой линии анального канала, которое при аноскопии (ректоскопии) выглядит как небольшое рубцовое уплотнение, из которого часто выдавливаются капли гноя. Внутреннее отверстие банального неспецифического свища прямой кишки обязательно располагается на уровне зубчатой линии, на дне одной или двух соседних морганиевых крипт. Если отверстие свища расположено на более высоких уровнях, то следует думать о другом поражении - гранулематозном колите (болезнь Крона) и др. Уточнить форму (ветвистость), длину свища и точную локализацию его внутреннего отверстия помогают зондирование, окраска хода свища витальным красителем (метиленовый синий) и, в очень сложных случаях, фистулография. Определить внутреннее отверстие свища необходимо, от этого зависит хирургическая тактика. В последнее время для таких сложных случаев предложена ультразвуковая диагностика, жидкокристаллическая термография и магнитно-резонансная томография. В подавляющем большинстве случаев при любой форме и ветвистости свища опытный проктолог может пальцем, крючковатым зондом и пробой с витальной краской определить локализацию его внутреннего отверстия.
Так же как и при остром парапроктите, степень сложности параректального свища определяется в зависимости от прохождения его основного, идущего в кишку хода относительно мышцы анального сфинктера. Определяют соответственно подкожные, подкожно-подслизистые, чрессфинктерные свищи (наиболее простые); и сложные (высокие, экстрасфинктерные) свищи – ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные.
Свищи, в связи с этим, делят на простые (низкого уровня, интрасфинктерные - подкожные и подкожно-подслизистые), чрессфинктерные и сложные (высокие, экстрасфинктерные). Такая градация отнюдь не искусственна: разная техника операций по поводу свищей прямой кишки основывается именно на этом.
Наружные отверстия свищей относительно небольшие, 2-3 мм в диаметре, без выраженного окружающего воспаления тканей, со скудным выделением гноя. При каких-либо иных поражениях толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона) или промежности (актиномикоз, венерическая лимфогранулома, анальное поражение при СПИДе, малигнизация) свищи имеют совершенно другую форму и характеристику. При малейших сомнениях в отношении характера прямокишечного свища необходима биопсия кусочка ткани из края свища, с захватом участка здоровой на вид кожи. В большинстве случаев параректальныв свищи полные, т.е. имеют внутреннее и наружное отверстия. Если же острый парапроктит вскрылся самопроизвольно в просвет прямой кишки, то в анальном канале может остаться незаживающая небольшая гнойная полость, а снаружи, на перианальной коже изменений нет; это неполный внутренний свищ прямой кишки.
Лечение свищей прямой кишки.
Свищ прямой кишки можно ликвидировать только оперативным путем. При очень сложных свищах, которые, тем не менее, нередко относительно мало беспокоят больных, возникает вопрос - нужно ли вообще их оперировать. Дело в том, что исход операции при сложных высоких многолетних свищах точно предсказать очень трудно, причем дело даже не в возможном рецидиве, а в травмировании анального сфинктера, что, как уже говорилось, может привести к недержанию, - патологии более сложной для коррекции, нежели сам свищ. Конечно, долгое существование гнойного очага в организме может привести к истощению, но практически банальный параректальный свищ очень редко приводит к таким серьезным осложнениям. В специальной литературе есть редкие наблюдения малигнизации длительно существующих параректальиых свищей. При этом обычные гнойные выделения из их наружных отверстий приобретают более жидкий, слизистый характер, наружные края свищевых отверстий как бы вдавливаются, легко кровоточат при дотрагивании, а при ректальном исследовании свищевой ход и окружающие ткани уплотнены. В таких случаях необходима биопсия, да и вообще все иссеченные ткани должны быть исследованы гистологически. И все же в подавляющем большинстве случаев следует оперировать.
Простые (низкого уровня) подкожно-подслизистые и чрессфинктерные свищи, так же как при остром парапроктите рассекают или иссекают в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища и ушивают дно перианальных ран, не захватывая их кожных краев.
При сложных (высокого уровня) ишиоректальныхили тазово-прямокишечных свищах применяют либо их иссечение с дозированной трансанальной сфинктеротомией, либо пересечение пораженной части сфинктера лигатурой, либо выполняют пластическую операцию с закрытием внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки прямой кишки.
Свищ прямой кишки – это очень серьезное заболевание, требующее индивидуального подхода и лечения в специализированном проктологическом отделении.
тел.(383)341-10-65
|
