Острый парапроктит.
Классическая проктология начиналась именно с исследования проблемы парапроктита.
Острый парапроктит относится к числу наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, составляя от 0,5- 4% от общего числа больных хирургического профиля и до 22% проктологических больных.
Истинный парапроктит - не обычное нагноение параректальной клетчатки, не банальное, как, к примеру, фурункул или абсцесс, возникающие при инфицировании перианальной области снаружи, а воспаление, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, именно, из устьев анальных желез, расположенных на дне заднепроходных (морганиевых) крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт, возникает т.н. криптогландулярный абсцесс, который часто самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет кишки. В других случаях (чаще всего) такой абсцесс вскрывают хирургическим путем и после этой, казалось бы, радикальной операции остается свищ, либо абсцесс рецидивирует. Причин инфицирования и воспаления этих желез много; в частности это геморрой и хроническая анальная трещина, хотя у молодых и практически здоровых людей анальные железы могут воспаляться без всякой, на первый взгляд, причины. Но именно на первый взгляд. При направленном опросе таких больных, как правило, в анамнезе выявляются небольшие дискомфортные явления, такие как периодический анальный зуд, увлажнение перианальной кожи, нерезкие боли во время и после стула, запоры или поносы. В общем, воспаление анальных желез и соответственно, морганиевых крипт является первопричиной парапроктита, и поэтому простое вскрытие гнойника снаружи, без санации воспаленного участка анального канала (внутреннего отверстия абсцесса), не приводит к стойкому выздоровлению. В данном случае мы с самого начала имеем дело с внутренним отверстием этого абсцесса-свища, и его легко обнаружить. Пораженная анальная крипта (или несколько соседних крипт) всегда располагается на зубчатой линии анального канала, т.е. внутреннее отверстие абсцесса легко достигается пальцем и определяется в виде болезненной точки с выделением капель гноя или (если абсцесс еще не вскрылся) в виде припухлости со всеми классическими признаками воспаления (tumor, rubor, color, dolor, functia laesa). Кроме этого, многие авторы считают микротравмы слизистой оболочки прямой кишки основной причиной развития острого парапроктита.
Если же внутреннее отверстие абсцесса или свища располагается выше зубчатой линии, то речь идет не о банальном, неспецифическом воспалении, а о травме кишки или о внутреннем свище при болезни Крона, при язвенном колите, или об очень редкой ныне патологии - свищевой форме кишечного туберкулеза. Если же внутреннее отверстие не определяется, то нагноение параректальной клетчатки вернее всего возникло в результате воспаления "снаружи" - фурункул, карбункул, флегмона, актиномикоз, венерическая лимфогранулома (болезнь Никола-Фавра) и т.п.
Острый парапроктит.
Инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств - подкожное (чаще всего), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко).
По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита - подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный (тазовопрямокишеный), ретроректальный. Различают иногда интрасфинктерный абсцесс, но этот термин лучше применять при хроническом парапроктите, ибо точно локализовать полость гнойника при остром процессе трудно. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причем эти наружные абсцессы нередко располагаются по обе стороны от ануса - сзади или спереди от прямой кишки (подковообразный парапроктит). "Дуга" такого абсцесса проходит позади, между анусом и копчиком (чаще) или спереди от заднего прохода (у женщин между анусом и ректовагинальной перегородкой). При этом диагностируют соответственно, задний или передний подковообразный острый парапроктит, причем с одной стороны абсцесс может быть подкожным, а с другой ишиоректальным и т.п. Чаще всего, более чем у половины всех больных, гнойник располагается на границе кожи и слизистой - подкожно-подслизистый краевой острый парапроктит.
Клиника острого парапроктита.
Клиника острого парапроктита характерна для любого параректального нагноения: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), флюктуация в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны - почти нет покраснения кожи, нет флюктуации и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с пораженной стороны.
При глубоком (высоком) ишиоректальном, пельвиоректальном или, тем более, позадипрямокишечном остром парапроктите общее состояние больного может быть тяжелым (высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза), а местные изменения подчас оказываются мало демонстративными: отсутствие флюктуации, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон при толчке пальцами, неясная локальная болезненность стенок анального канала при пальцевом ректальном исследовании - и всё, так что диагностика высоких, экстрасфинктерных форм острого парапроктита сложна, и многие такие больные подолгу лечатся с самыми разными диагнозами, вплоть до гриппа. Главное - заподозрить парапроктит, помнить о нем.
Диагностика острого парапроктита.
Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления бывает нелегко; при пальцевом исследовании определяется только болезненная ("заинтересованная") стенка анального канала, чаще всего задняя, т.к. на задней стенке анального канала располагаются наиболее глубокие и широкие заднепроходные крипты и именно здесь в большинстве случаев формируется первичный криптогландулярный абсцесс.
Лечение острого парапроктита.
Больных с первичным острым парапроктитом в стадии абсцесса на прием попадает сравнительно немного; гнойник обычно вскрывают (прокалывают его переднюю стенку) в поликлинике, или абсцесс вскрывается самопроизвольно после традиционного домашнего лечения - теплые ванны, компрессы с ихтиолом или с мазью Вишневского. В таких случаях при наружном осмотре видна небольшая гнойная рана вблизи заднего прохода, а при пальцевом исследовании почти всегда удается установить локализацию внутреннего отверстия. При самопроизвольном или даже хирургическом вскрытии гнойника без обработки внутреннего отверстия абсцесса радикального излечения, как правило, не наступает и потому при остром парапроктите (в том числе при самопроизвольном вскрытии гнойника) показано радикальное вмешательство под наркозом.
Первично радикальное вмешательство операция Рыжих - Бобровой применяется при подкожных и ишиоректальных парапроктитах.
Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только специалистом-проктологом, а при поступлении таких больных в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве гнойника или образовании прямокишечного свища. Если это произойдет, следует направить больного для плановой операции в проктологическое отделение.
Лучше впоследствии в плановом порядке, в проктологической клинике, выполнить квалифицированно операцию по поводу сложного параректального свища, чем пытаться любым путем одномоментно радикально прооперировать острый парапроктит, не думая о будущей функции запирательного аппарата.
тел. (383)341-10-65
|
