Опухоли поджелудочной железы.

Краткие сведения о поджелудочной железе

Поджелудочная железа представляет собой непарный многодольчатый орган массой около 60-70 г, розовато-белого цвета, в котором условно выделяют головку, тело и хвост. Железа окутана капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки, делящие ее на дольки. Дольки состоят из железистой ткани и системы выводных протоков. Железистая ткань представлена секреторными клетками, вырабатывающими панкреатический сок, и инкреторными, которые образуют отдельные скопления (островки Лангерганса) и продуцируют гормоны инсулин, липокаин и др.
Заболеваемость
Рак поджелудочной железы чаще встречается в развитых странах, в которых на его долю приходится около 3% от общего числа злокачественных опухолей. Больших различий в уровне заболеваемости между отдельными странами не установлено, что говорит об отсутствии регионарных особенностей внешней среды, которые оказывали бы существенное влияние на возникновение опухоли. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде. Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5-2 раза превышает забо-леваемость в большинстве европейских стран.

Способствующие факторы
Курение повышает риск заболевания. На вскрытии у курильщиков находят гиперпла-стические изменения в протоках поджелудочной железы. Возможно, что с курением связана более высокая заболеваемость раком поджелудочной железы мужчин.
Характер питания. Повышенную частоту рака поджелудочной железы в развитых странах связывают с особенностями питания. Имеются указания, что частота опухоли возрастает с увеличением потребления жиров и уменьшается под влиянием диеты, богатой фруктами и овощами, содержащими ретиноиды и витамины.
Диабет. У больных диабетом обнаруживают гиперплазию эпителия протоков поджелудочной железы у лиц. Риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раза, тем не менее, вопрос о роли диабета в возникновении опухоли остается открытым. Возможно, что оба заболевания имею одинаковые способствующие факторы, в частности питания и метаболизма.
Хронический панкреатит обнаруживают у многих больных раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию канцерогенов на эпителий протоков.
Болезни желчевыводящих путей. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной.

Клиническая картина.
Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению повышенного давления в желчных протоках, возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз выходного отдела желудка при осложнённой язвеной болезни.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.
Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка. Боль - самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных. Почти у половины из них она появляется за несколько недель до желтухи и независимо от расположения опухоли является первым признаком заболевания. Распространенное в прошлом представление, что для рака головки поджелудочной железы характерна безболевая желтуха, является ошибочным. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панктератита.

Нормальные взаимоотношения протоков в головке поджелудочной железы
Здоровая головка поджелудочной железы.
Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или подложечной области области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и подложечной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль по всей верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других - отдаёт в позвоночник или в межлопаточную область, реже - в правую лопатку.
При опухолях, закупоривающих проток поджелудочной железы и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Интенсивность боли у разных больных неодинакова. Некоторые больные описывают ее как чувство давления, распирания или тупую постоянную ноющую боль, другие жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области. Иногда на фоне тупых посто-янных болевых ощущений возникают приступы острой боли, которые продолжаются от не-скольких минут до нескольких часов. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухо-лью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде "крючка" довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

Опухоль, сдавливающая желчный проток
Рак головки поджелудочной железы.
Желтуха - наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70-80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. В зависимости от продолжительности закупорки оттенок желтушного окрашивания кожи меняется. Вначале кожа имеет ярко-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем желтуха приобретает зеленоватый оттенок.
Всё это сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. ричём, изменения мочи и кала могут возникать до появления желтухи
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.
Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению и боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище.

Диагностика.
Инвазивные диагностические методики.
  • Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
  • При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография.
  • Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен.
    Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скрининговой диагностики, как правило, уже неудалимы.
Неинвазивные диагностические методики:
  • КТ и УЗИ - наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см.
  • Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.
  • При наличии желтухи необходимый минимум обследования включает клинический и биохимический анализы крови, исследование мочи и кала на желчные пигменты, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае обоснованного подозрения на наличие опухоли поджелудочной железы целесообрана компьютерная томография органов верхнего этажа брюшной полости.
  • Лечение
    Лечение рака поджелудочной железы чрезвычайно сложная задача. Единственным способом радикального лечения является оперативное вмешательство. Причём,наиболее благоприятные результаты получены при комбинированном лечении, когда хирургический метод сочетается с лучевой и лекарственной терапией.
    При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется ее резекция с удалением селезенки.
    При раке головки поджелудочной железы выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию. Операция заключается в пересечении поджелудочной железы в области перешей-ка, двенадцатиперстной кишки - в области ее перехода в тощую, желудка - в антральном от-деле и общего желчного протока - в дистальной части и удалении резецированной зоны одним блоком с последующим восстановлением непрерывности пищеварительной трубки.
    Первые попытки хирургического лечения были начаты в начале прошлого века. Только в 40-ые годы прошлого столетия Whipple разработал хирургические подходы при резекции поджелудочной железы. Долгие годы такие вмешательства выполнялись крайне редко и зачастую заканчивались смертью пациента. Столь неудовлетворительные непосредственные результаты лечения пациентов этой патологии создали достаточно стойкое мнение даже среди врачей о бесперспективности лечения больных опухолями поджелудочной железы. В последние годы совершенствование хирургической техники, развитие анестезиологии и реаниматологии позволили добиться значительных успехов в этой области медицины. В нашей клинике такие операции выполняются вот уже четверть века, и чем раньше пациент к нам обращается , тем больше у него шансов на излечение. Как и большинство специалистов мы полагаем, что отсутствие отдаленных метастазов, рентгенологических или клинических признаков неоперабельности является основанием для хирургического вмешательства. Однако и в настоящее время вмешательство на поджелудочной железе относится к разряду технически очень сложных. Дооперационная оценка распространенности процесса, само хирургическое вмешательство, анестезиологическое и реанимационное пособия требуют высокой квалификации специалистов на каждом этапе (и такие специалисты в нашей клинике есть).
    Следует особо подчеркнуть, что в лечении рака поджелудочной железы большое место отводится симптоматической помощи пациентам (речь идёт о запущенных случаях). Больной зачастую погибает не от самой опухоли, а от развившихся осложнений. К ним относятся: механическая желтуха, асцит, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость и т.д. Адекватное симптоматическое лечение (лечение не самой болезни, а ее проявлений) позволяет порой значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество.

    Лечение рака поджелудочной железы – это очень сложный, длительный и высокотехнологичный процесс. При этом важную роль играет степень информированности пациента о его заболевании, непосредственных и отдаленных результатах и возможных осложнениях. Лечение больных может продолжаться не один месяц, что требует от больного, его родственников и близких серьезной выдержки. Комбинированные подходы в лечении больных раком поджелудочной железы позволяют добиться значительных успехов у больных с этим грозным заболеванием. Еще год-другой назад мы не могли бы спасти больного, которого спасаем сегодня. Поэтому, подчеркнем: мы, специалисты в области лечения поджелудочной железы и печени, с большим оптимизмом смотрим в будущее. И призываем к этому всех вас.


    тел.(383)341-18-89


    Hosted by uCoz